Рак толстой кишки является второй причиной смерти от онкологических заболеваний. Как правило, опухоль начинает свой рост с маленьких доброкачественных образований на внутренней поверхности стенки кишки, которые называются полипами.
Полипы чётко выявляются во время эндоскопического исследования толстой кишки - колоноскопии. Это помогает предотвратить рак на ранней стадии.
C другой стороны, рак толстой кишки это болезнь пожилых людей. Поэтому так важно пройти колоноскопию в 50 лет, даже при отсутствии явных жалоб со стороны кишечника.
Подготовка кишечника к колоноскопии выполняется при помощи мощных слабительных препаратов, которые полностью очищают кишку от фекальных масс.
Колоноскоп представляет собой длинную трубку с камерой на конце. Эта камера не видит поверхность сквозь фекальные загрязнения. Остатки кала в просвете кишки могут закрывать полипы, или даже раковую опухоль небольших размеров.
Многочисленные исследования показывают, что чем больше мелких полипов выявляется при колоноскопии, тем лучше была подготовка кишки к исследованию. Плохая подготовка несёт несколько негативных последствий во время процедуры:
Наконец, в случаях совсем плохой подготовки, врач может остановить исследование и сказать о необходимости пройти колоноскопии заново, после более адекватного очищения. Чтобы подготовка была эффективной необходимо:
Это самый эффективный способ подготовки, его недостатком является, необходимость рано встать в день исследования и назначать колоноскопию на середину, или даже вторую половину дня. Все это выполняется, для того чтобы максимально очистить правые отдела толстой кишки, т. к. именно там часто встречаются плоские полипы (т. н. зубчатые аденомы), которые наиболее коварны в плане развития рака.
Сразу хочу отметить, что во время приёма слабительных растворов всасываемость в кишечнике других принимаемых лекарств снижается в несколько раз. Это необходимо знать и учитывать при расчёте дозы и времени приёма. Поэтому, либо лекарство принимается за 1 час до приёма слабительных растворов, либо уже через 2 - 3 часа после окончания их приёма. Если перенос времени приёма лекарства крайне нежелателен, перенесите время приёма слабительного, или пейте его по схеме «двухэтапной» подготовки.
Перерыв приёма лекарства во время подготовки или проведения колоноскопии нежелателен, т. к. может привести к осложнениям или рецидивам заболеваний. Другой вопрос, если во время колоноскопии планируется проведение эндохирургической операции, например, удаление полипа, в таком случае необходимо планировать отмену некоторых кардиологических препаратов (антикоагулянты и др.), однако, делать это надо только после консультации кардиолога.
Перед самой колоноскопией эффективно бывает принять спазмолитики (НО-ШПА, Метеоспазмил и др.), которые снижают тонус кишечной стенки. Некоторые врачи рекомендуют принимать антибиотики, или орошать во время колоносокпии стенку кишки бактериальными препаратами. Я считаю, что делать этого не нужно.
Качество колоноскопии очень сильно зависит от квалификации врача, проводящего исследование. При этом опыт и техническое оснащение здесь часто не основополагающие критерии.
За рубежом колоноскопия относится к т. н. «operator depended» процедурам. То есть некоторые врачи не просто делают лучше чем другие, они делают исследование намного лучше.
В интернете много отзывов о болезненно выполненной колоноскопии и уповании проводить исследование только под наркозом. Однако приходиться признать, что отсутствие мастерства в выполнении идёт, как правило, рука об руку с непрофессионализмом в интерпретации результатов. Такие врачи не только методически неправильно выполняют исследование, но и не обнаруживают мелкие полипы, или абсолютно не верно описывают выявленные изменения.
При сравнении колоноскопии проведённой у одного и того же пациента, но выполненной у разных врачей-эндоскопистов, интерпретация болевых ощущений может колебаться от «невыносимой боли» до «отсутствия каких-либо ощущений», а выявляемость полипов может разниться в 4 - 10 раз.
На сегодняшний день в западных странах фактором качества проведённой колоноскопии является «коэффициент выявляемости аденом». То есть, определение насколько врач был внимателен во время исследования проводиться путём подсчёта выявляемых им полипов. Минимальные значения выявляемости полипов известны и составляют: у каждого четвертого мужчины и у каждой шестой женщины старше 50 лет при скрининговой колоноскопии.
Большинство российских врачей не подсчитывали коэффициент выявления аденом, поэтому трудно сказать насколько они внимательны.
Другой важной мировой рекомендацией является время выведения эндоскопа из толстой кишки. Аппарат не должен выводиться быстро, т. к. на обратном пути также внимательно осматриваются все стенки кишки и часто обнаруживаются полипы, пропущенные при введении эндоскопа. Время выведения колоноскопа не должно быть короче шести минут. Это минимальное время, принятое во многих странах.
Третий фактор эффективности проведённой колоноскопии это качество подготовки толстой кишки к исследованию.
Наиболее опасным осложнением колоноскопии является перфорация, то есть образование отверстия в стенке кишки. Перфорация может требовать экстренной операции. Перфорация может произойти либо при введении эндоскопа, либо при проведении эндохирургических манипуляций, например, удалении полипа.
Риск разрыва стенки при введении эндоскопа выше у пожилых пациентов, у людей с выраженным дивертикулезом, после лучевой терапии малого таза, а также при грубых спайках в малом тазу, образующихся после хирургических операций.
У опытного врача-эндоскописта перфорация стенки при введении эндоскопа это крайне редкое осложнение. При наличии перечисленных предрасполагающих факторов врач выбирает, как правило, тонкий (т. н. педиатрический) эндоскоп. Этот эндоскоп одинаковой длины со стандартным аппаратом, но он тоньше и более гибкий, его нажатие на стенку кишки более мягкое.
Перфорации, которые происходят при удалении полипов всегда вызваны применением электрокоагуляции при удалении. Во время электрокоагуляции по петле пропускается электрический ток, ткань полипа нагревается и коагулируются кровеносные сосуды, питающие удаляемый полип.
По моему мнению, показания для электрокоагуляции полипов незаслуженно расширены. Коагуляция эффективна при крупных полипах, где проходят широкие сосуды и действительно возможно обильное кровотечение. В случае мелких полипов (до 5 мм) более показано удаление без коагуляции (т. н. холодное удаление), которое в России пока почти не применяется.
Как базовый вариант я советую делать колоноскопию под наркозом. Хотя я сам выполняю её без обезболивания. Дело в том, что, как правило, идя на исследование вы не знаете насколько безболезненно проводит исследование тот либо иной врач. Безболезненно колоноскопию могут выполнять не более 10% врачей. Эти врачи работают, как правило, в крупных клиниках, научных или образовательных центрах, имеют научные степени. Ожидать, что в поликлинике рядом с домом выполнят колоноскопию без болезненных ощущений мне кажется не оправданным. Причём это мировая тенденция. В Японии, например, также в клиниках при медицинских университетах колоноскопию выполняют без наркоза, в обычных больницах - под обезболиванием.
Хочу особенно отметить, болезненная колоноскопия - крайне деструктивна. После неудачного опыта болезненной колоноскопии пациент сам не делает её в будущем. Он рассказывает негативные впечатления о ней своим родственникам и знакомым. Пишет отрицательные отзывы в интернете. В результате люди не идут на колоноскопию, или идут с большой неохотой, при появлении симптомов уже явного «неблагополучия» в толстой кишке. А ведь главное предназначение колоноскопии - скрининговое обследование, когда изменения в кишечной стенке минимальны и их можно удалить самыми щадящими методами с наибольшей эффективностью. Болезненная колоноскопия непросто неприятные воспоминания, за ней могут стоять жизни людей!
В последнее время в практику внедряются новые методики, способствующие уменьшению болезненных ощущений. Так, разработана методика введения в просвет кишки не воздуха, а углекислого газа, который быстро всасывается, при этом снижаются ощущения вздутия - основная причина дискомфорта. Все чаще используется методика введения жидкости при расправлении изгибов кишки.
На последнем симпозиуме, посвящённом обезболиванию колоноскопии, чётко прозвучал постулат, что будущее за колоноскопией без обезболивания. Через 10-20 лет возможности технического оснащения эндоскопов позволят выполнять колоноскопию безболезненно и без наркоза любому врачу.
Тут дело только в дозировке применяемых препаратов (в основном пропофола) и, как следствие, глубине наркоза. При наркозе отключение сознания более глубокое, пациент дольше выходит из этого состояния. Но при этом происходит и полное обезболивание.
Во время колоноскопии «во сне» отключение сознания неполное, наркоз более поверхностный, дозировка препарата более низкая. Но и обезболивание неполное. Пациент может чувствовать болезненные ощущения, причём на подсознательном уровне.
Я считаю, что если проводить обезболивание, приглашать анестезиолога, то разумнее выполнять полный наркоз.
Все врачи должны придерживаться рекомендаций, разработанных международными ассоциациями, которые основываются на большом количестве проведённых наблюдений. В данных директивах учитывается множество факторов: результат колоноскопии; количество, размер и тип обнаруженных полипов; результаты предыдущих колоноскопий и наличие случаев рака толстой кишки у ближайших родственников пациента.
Некоторые врачи рекомендуют повторные колоноскопии с интервалами, которые короче, чем те, которые рекомендованы профессиональными сообществами. Рекомендация колоноскопии со слишком короткими интервалами, может отражать отсутствие знаний мировых рекомендаций или отсутствие доверия к качеству собственного осмотра, ни один из данных пунктов не может быть причиной сокращения интервала.
Более обоснованное сокращение сроков повторной колоноскопии, может быть, при плохой подготовке толстой кишки к исследованию.
Качество колоноскопии сильно отличается в регионах. Это объясняется и различным техническим оснащением и в первую очередь разной квалификацией врачей проводящих исследование.
Если в Москве и Петербурге ситуация ещё как-то приближена к мировой практике, мы используем современные международные подходы и классификации, то в провинции выполнение колоноскопии и интерпретация полученных результатов часто проводятся в «прошлом веке».
Мы только подходим к выработке единых критериев мониторинга эффективности колоноскопии и комфорта пациента во время исследования. Страховые компании могли бы внедрить ранжирование врачей проводящих колоноскопию с поощрением за выполнение колоноскопии более высокого качества.
Но этого не сделано. На сегодняшний день поиск грамотного, внимательного и аккуратного врача полностью ложится на плечи пациента.
