АНАТОМИЧЕСКИЕ РАЗЛИЧИЯ
Оценка состояния слизистой оболочки.
Описание неизмененной слизистой оболочки должно производиться с учетом приведенных ниже эндоскопических признаков.
- Цвет: в зависимости от световой характеристики источника света слизистая оболочка может иметь либо бледно желтый, либо белый цвет с жемчужным отливом, либо слегка розовую окраску. Изменения цвета слизистой оболочки происходят вследствие ее инфильтрации или ее гиперемии.
- Блеск: нормальная гладкая слизистая оболочка хорошо отражает свет, блестит. Данный блеск обусловлен светлой слизью, ровным слоем покрывающей стенки кишки. Из-за мелкой волнистой циркулярной исчерченности слизистой оболочки толстой кишки отсутствие указанной смазки делает слизистую оболочку матовой.
- Характер поверхности.
В норме поверхность слегка исчерченная, но гладкая. Малейшие бугорки, изъязвления, выбухания указывают на патологические изменения. - Сосудистый рисунок.
При раздувании толстой кишки хорошо виден сосудистый рисунок, образованный подслизистыми артериальными разветвлениями (сопутствующие вены не видны, так как они сдавлены введенным воздухом). Изменения сосудистого рисунка могут носить разнообразный характер. Он может быть усилен и тогда становятся видимыми мелкие разветвления артерий (необходимо помнить, что похожие изменения могут быть вызваны перерастяжением).
Отсутствие подслизистого сосудистого рисунка указывает на утолщение слизистой оболочки, либо на подслизистый отек. Для атрофических изменений характерна перестроенность сосудистого рисунка по типу ангиом, звездочек или сосудистых сплетений, выраженность венозного рисунка. - Наложения.
Как правило, на нормальной слизистой оболочке толстой кишкиможет скапливаться слизь либо в виде озерец, либо в виде светлых комочков. Уплотнение этих наложений, примесь гноя, фибрина, некротических масс указывает на патологические изменения в слизистой оболочке кишки.
Оценка тонуса кишечной стенки.
При оценки данного параметра учитываются следующие критерии: степень и быстрота расправления просвета, высота и выраженность складок. Так как скорость инсуффляции воздуха в просвет кишки постоянна, при нормальном тонусе удается, как правило, раскрыть просвет впереди лежащей кишки в течение 2-3 сек.В норме ее складки циркулярные, высокие; для проведения аппарата вперед не требуется длительного времени.
При атоничной кишке просвет впереди эндоскопа раскрывается медленно (в течение 8-10 сек. и более), складки отсутствуют или они сглажены, уплощены, не охватывают циркулярно просвет кишки.
При повышенном тонусе кишечной стенки просвет легко расправляется, но складки высоки, ригидны, плотны. При гипертонусе каждая складка может представлять собой сфинктероподобный участок и кишка во время исследования имеет вид непрерывной цепи спазмированных сфинктеров. Необходимо отметить, что широко применявшаяся ранее оценка состояния физиологических сфинктеров толстой кишки (Кеннона, Пайра-Штрауса, Бузи и др.) не нашла широкого применения в клинике, так как они не всегда четко выявляютсяпри эндоскопическом исследовании и, следовательно, мало информативны как при оценке тонуса толстой кишки так и в качестве топографических ориентиров.
Регионарная эндоскопическая анатомия.
Врач-эндоскопист в своей работе должен стремиться к возможно более точному описанию уровня или границ расположения в толстой кишке зоны патологических изменений.Независимо от изменений, обнаруженных в дистальных отделах толстой кишки, колоноскопия должна заключаться в полном осмотре всей толстой кишки, а при некоторых заболеваниях и терминального отдела подвзошной кишки. Описание локализации патологического очага производится стандартными анатомическими терминами (слепая, ободочная, сигмовидная кишка и т.д.).
Для более детального эндоскопического описанияуровня поражения восходящая, поперечно-ободочная, нисходящая и сигмовидная кишка делятся на проксимальную, среднюю и дистальную трети.
В прямой кишке уровень поражения выражается расстоянием (в сантиметрах) от края ануса. Тесная функциональная связь слепой кишки, баугиниевой заслонки и терминального отдела подвздошной кишки, а также частое сочетание патологических изменений указанных отделов обуславливает выделение их многими авторами в отдельную илеоцекальную область кишечника.
В ободочной кишке распространение патологического образования отмечается по окружности (вся окружность, полуокружность, окружности и т.д.).
В прямой кишке из-за топографических особенностей (соседство многих органов) уровень поражения дополняется указанием ориентации пораженной кишечной стенки.
Абсолютно достоверными ориентирами в толстой кишке могут служить только анальный канал и илеоцекальная область. Однако, для оценки локализации патологического очага применяется ряд методик, комплексное использование которых в большинстве случаев дает возможность точно определить местонахождение в кишке дистального конца аппарата. Каждая в отдельности не является безупречной и результаты их можно рассматривать с определенной степенью вероятности. К их числу относятся:
- пальпаторное определение местонахождение аппарата через брюшную стенку (при выраженном спаечном процессе достоверность снижается);
- метод трансиллюминации (непостоянен; в ряде случаевдает ложноположительные результаты);
- учет анатомических ориентиров (изгибы могут быть не выражены; при выраженном отеке форма циркулярных складок может быть измененной; при удлинении поперечноободочной или сигмовидной кишки количество гаустр может быть увеличено.).
Характеристика различных отделов толстой кишки.
Прямая кишка.
Проксимальной границей прямой кишки служитхаустоновская складка, расположенная на расстоянии 15-16 см. от края ануса, дистально она примыкает к анальному каналу, протяженность которого составляет 3-4 см.В прямой кишке выделяют ампулу (9-10см.) и надампулярную часть (3-4 см.). В свою очередь ампула подразделяется на верхний и нижний ампулярный отделы. Прямая кишка имеет 4 стенки: переднюю, заднюю, правую и левую.
Однако необходимо признать, что при колоноскопии (из-за ротации аппарата) определение стенки может быть затруднено. В данном случае нами предложено введение через биопсийный канал в просвет прямой кишки небольшого количества дистиллированной воды. Уровень жидкости позволяет с учетом положения больного точно интерпретировать локализацию патологического образования по отношению к стенкам прямой кишки. При осмотре прямой кишки не выявляются циркулярные складки, отмечается извитой характер просвета, обусловленный ее изгибом.
Сигмовидная кишка.
Особенностью этого отдела является переходный тип складок от небольших в дистальном отделе до циркулярных. В сигмовидной кишке продольные складкиотсутствуют или слабо выражены; циркулярные складки небольшие, тонкие и выдаются в просвет только с боков. По форме такие складки напоминают ранние фазы луныи полностью оправдывают свое название полулунных. Слизистая оболочка сигмовидной кишки всегда сочная, интенсивно окрашенная; она обычно розового цвета, но встречаются различные оттенки красного цвета. В большинстве случаев сигмовидная кишка содержит около 13 гаустр, необходимо отметить, что в ряде случаев отмечается удлинение сигмовидной кишки (чаще врожденное), когда количество гаустр увеличено.К удлинению кишки близко понятие долихосигмы, однако данный диагноз не должен ставиться на основании только эндоскопической картины удлинения сигмовидной кишки (являющейся вариантом нормы), диагностика данного состояния должна производиться с обязательным учетом клинических проявлений, воспалительных изменений и нарушений кишечного тонуса.
Нисходящая кишка.
Нисходящая кишка обычно сразу прослеживается до селезеночного изгиба. Складки ее хорошо выражены, полностью циркулярно охватывают просвет, который выглядит в виде треугольника с округленными углами и слегка выпуклыми сторонами. Содержит 6-8 гаустр. Здесь становится видна брыжеечная тения, свободная тения в этом отделе видна редко. Слизистая оболочка нисходящей кишки имеет более светлую окраску, что значительно помогает топографическому ориентированию в кишке.Селезеночный изгиб.
Особенностью и опознавательными признаками селезеночного изгиба являются складки, идущие перпендикулярно оптической оси эндоскопа. В ряде случаев на стенке кишки может быть определено синеватое пятно, обусловленное тесным прилеганием указанного отдела селезенки. Выделяют плоский, заостренный и куполообразный изгибы кишки.Поперечно-ободочная кишка.
Обычно складки поперечной ободочнойкишки высокие, образуют равнобедренный треугольник с несколько закругленными вершинами. Хорошо развита сальниковая тения. Содержит, как правило, 22-24 гаустры (в ряде случаев при врожденном удлинении поперечной ободочной кишки количество гаустр увеличено). Слизистая оболочка ее почти всегда жемчужно-белого цвета.Печеночный изгиб.
В качестве ориентира в подавляющем большинстве случаев служит синеватое темное пятно, обусловленное тесным прилеганием к толстой кишке печени.Восходящая кишка.
Обычно короткая и видна на всем протяжении, просвет ее имеет форму треугольника с острыми углами, складки высокие, плотные. Содержит 8-10 гастр. Границей восходящего отдела является баугиниевая заслонка. Слепая кишка Отличительной особенностью этого отдела кишки являются сходящиеся тении, образующие в 90% наблюдений треугольную площадку, в центре которой видно отверстие червеобразного отростка.Баугиниевая заслонка.
Формы и варианты баугиниевой заслонки разнообразны, нами дифференцируется тип баугиниевой заслонки по степени выступанияв просвет кишки, направлению ее устья относительно купола слепой кишки и форме устья. В подавляющем большинстве случаев баугиниевая заслонка выступает в просвет кишки на 1,5-2 см., устье ее сомкнуто, ориентировано вниз к куполу слепой кишки либо перпендикулярно длиннику восходящей кишки. Реже устье баугиниевой заслонки направлено в восходящую кишку, при этом ориентация ее может изменяться при механическом воздействии биопсийными щипцами или эндоскопом. Стойкое направление устья заслонки вверх может быть обусловлено либо инфильтративным процессом либо опухолью. По эндоскопической картине выделяют следующие варианты заслонки:
- плоская;
- уплощенная (68%);
- полиповидная;
- цилиндрическая;
- грибовидная.
По форме отверстия баугиниевой заслонки различают:
- сомкнутое губовидное;
- сомкнутое щелевидное;
- полуоткрытое щелевидное;
- открытое округлое.
Слизистая оболочка, покрывающая баугиниевую заслонку, значительно отличается от окружающих отделов. Она разрыхлена, как правило, цвет ее более яркий, сосудистый рисунок не определяется.