ОПУХОЛИ

Полип - любое образование на слизистой оболочке, выступающее в просвет полого органа и связанное с его стенкой ножкой или широким основанием.

Классификации

(Федоров, 1978г.):

Одиночные полипы;
Множественные полипы;
Диффузный семейный полипоз толстой кишки.

(Маржатка 1996г.)

«Истинные» полипы.

1) Опухолевой природы.

a) эпителиальные:

i) аденома;

ii) карциноид;

iii) аденокарцинома;

b) неэпителиальные:

i) доброкачественные:

(1) лейомиома;

(2) липома;

(3) гемангиома и др.

ii) злокачественные: саркома, лимфома и др.

2) Неопухолевой природы.

i) гиперпластический;

ii) гамартома;

iii) синдром Пейтца-Егерса;

iv) ювенильный;

Полиповидные образования.

i) гранулема;

ii) воспалительный полип;

iii) DALM;

iv) гиперплазия анальных сосочков.

Особенности полипов

редко является причиной обращения;
полипы до 0,5см в Д как правило на широком основании;
длинна ножки зависит от времени роста.

На выявляемость при колоноскопии влияют: изгибы; складки; cодержимое; перистальтика.

АДЕНОМА

Аденома - доброкачественная опухоль железистого эпителия, имеющая различную степень клеточной дисплазии.

Классификация

тубулярная, более 80% железистая ткань;
тубуловорсинчатая, промежуточная форма;
ворсинчатая, более 80% ворсинчатая ткань;
зубчатая аденома;
бокаловидноклеточная (редкий тип, характеризующийся дисплазией бокаловидных клеток, считается что, может трансформировался в перстневидно-клеточный рак).

Особенности

с увеличением размеров: увеличивается % ворсинчатых аденом;
увеличивается % аденом на ножке;
количество увеличивается с возрастом;
поверхность в 200 раз больше чем такая же по площади слизистая оболочка.

Тубулярная аденома: 80% до 1см, если больше, то на ножке.

Ворсинчатая аденома:

единичные, крупные (больше 1см), как правило на широком основании;
чаще в дистальных отделах;
высокая секретирующая пособность (до Зл/с);
бородавчатая поверхность за счет выростов собственной ластинки слизистой оболочки;
мягкие.

Аденомы и инвазия

Признаки малигнизации аденомы:

изменения поверхностного рисунка;
индурация (общая или локальная);
изъязвление, наложения фибрина;
легкая ранимость;
втяжения на головке полипа;
изменения основания (углубления, уплотнения, отсутствия четкой границы).

Факторы риска развития рака в аденоме:

размеры аденомы;
тип аденомы;
степень дисплазии;
форма основания.

Методологические замечания

Дисплазия - нет инвазии в базальную мембрану эпителия (три степени).

Carcinoma in situ, focal carcinoma - крайние проявления дисплазии.

Ранний рак - инвазия не выходит за границу подслизистого слоя.

Малигнизированная аденома - произошла инвазия за собственную пластинку слизистой оболочки.

Полиповидный рак - нет остаточной аденоматозной ткани.

Псевдокарциноматозная инвазия - пролабирование за мышечную пластинку слизистой оболочки нормального (недисплазированного) эпителия.

Полипозы

Аденоматоз (диффузный семейный полипоз, САТК).

Полипоз - более 100 аденом, в каждой отдельной аденоме при аденоматозе отличий от солитарной аденомы не определяется.
Более 10, но менее 100 аденом - множественные полипы.

Особенности:

семейный полипоз;
преобладание полипов толстой кишки;
облигатный предрак.

Классификации:

аденоматоз с мелкими полипами;
аденоматоз с преобладанием крупных полипов.
особая форма (по Lynch, 1992г.) - синдром плоских аденом (выше риск рака).

Классификация диффузного полипоза:

пролифериующий;
гиперпластический;
аденоматозный;
аденопапилломатозный;
ювенильный (о преобладанием секреции);
гамартомный полипоз ( с-м Пейца- Эгерса).

Отдельные синдромы сочетающиеся с аденоматозом:

синдром Гарднера (Gardner): опухоли мягких тканей (эпидермоидные кисты, фибромы, келоиды, остеномы) – остеомы костей черепа (нижняя челюсть);
синдром Тюрко (Turcot): опухоли ЦНС;
синдром Олфилда эндокринные опухоли;
синдром Камеля (Camiel): опухоли щитовидной железы;
синдром Каппса (Capps): мочевого пузыря;
синдром Вайтна (Watne): яичников;
синдром Смита (Smith): яичка и простоаты;

ЮВЕНИЛЬНЫИ ПОЛИП

Особенности:

детский возраст;
покрыты слизистой оболочкой;
чаще на длинной ножке;
из-за скоплений слизи вид на срезе "швейцарского сыра";
редко диоплазия.

Теории возникновения: воспалительные полипы; гамартомные.

Полипоз более 10 полипов. При семейном ювенильном полипозе в полипах иногда наблюдается аденоматозная ткань (выше риск развития адкарциномы).

Генерализованнный ювенильный полипоз - полипы и в желудке.

ПОЛИПОЗ ПЕЙЦА-ЭГЕРСА (Peutz-Jegers)

Гамартома - дизонтогенетическая опухоль не обладающая полной автономностью и следовательно в отличие от доброкачкественной опухоли не имеющая способности к прогрессирующему росту.

Синдром:

полипоз (преобладает в тонкой кишке);
гипермеланоз;
семейный полипоз.

Особенности: в строме мышечные клетки (гамартома); редко дисплазия (чаще в желудке); опухоли в др.органах.

СИНДРОМ КРОНКАЙТ - КАНАДА (Cronkhite- Canada)

полипоз (не семейный!) всегда во всех отделах;
гипермеланоз;
атрофия ногтей, алопеция;
диспротеинемия.

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИИ ПОЛИП

Опухолеподобное образование.

Особенности:

встречается наиболее часто;
редко более 0,5см;
чаще на шировком основании;
гиперплазия поверхностного эпителия.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПОЛИП

Два вида: островки непораженной слизистой оболочки при массивных эрозиях и язвах; как исход ранее перенесенного заболевания.

ЛИМФОЦИТАРНЫЙ ПОЛИП

Доброкачественный лимфатический полип.
Нодулярная лимфоидная гиперплазия - норма в подвздошной кишке у детей и подростков. Содержит один или более лимфоидный фолликул.

ЛИПОМАТОЗНЫЙ ПОЛИП (липома субмукозная)

может быть полипоз.

РАННИЙ РАК

На сегодняшний день классификация раннего рака толстой кишки по макроскопической картине выделяет:

I. Полиповидный (выбухающий) тип:

на ножке [ Ip];

на короткой ножке [ Isp];

на широком основании [ Is].

II. Поверхностный тип:

возвышающийся [ IIa];

возвышающийся с углублением [ IIa+IIc];

возвышающийся с мелким углублением [ IIa+dep];

плоский [ IIb];

углубленный [ IIc];

углубленный с возвышением [IIc+IIa].

С развитием стереомикроскопии все большее распространение находит классификация по стереомикроскопическому виду рельефа слизистой оболочки (S. Kudo):

I. - нормальный вид;

II. - усиление рисунка желез;

IIIs. - уменьшение просвета желез;

IIIL - увеличение просвета желез;

IV. - расширение, разветвление просвета;

V. - неоднородность, отсутствие правильного рельефа.

Современные представления о патоморфозе раннего рака выделяют две основные тенденции развития:

1. рак "de novo ", всегда переходит из плоской в углубленную форму и далее в язвенную форму развитого рака;

2. плоский поверхностный тип при своей первичной доброкачественности (аденома-карцинома) проходит путь, свойственный полипу, т.е. переходит в возвышающуюся и далее полиповидную формы.

КАРЦИНОМА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Классификации: большинство классификаций по макроскопической картине основываются на стандартном делении раков полых органов на экзофитные(локализованные) и эндофитные(диффузные) поражения.

Особенности:

чаще развивается в сигмовидной и прямой кишке (аналогично аденомам);
в сигмовидной и прямой кишке достигает меньших размеров так как быстрее развивается клиника обструкции;
в 90% аденокарцинома ( при обнаружении других гистологических типов необходимо исключать метастатическое поражение);
в 20% случаев множественное поражение (синхронные раки).