Второй тип раннего инвазивного рака (на широком основании) представлен новообразованием в виде уплощённого возвышения. Иногда встречаются случаи опухолей с изъязвлением, в которых инвазия ограничивается подслизистым слоем.
Изъязвление полипа на широком основании — характерный признак инвазивного рака. Большинство инвазивных раков — высокодифференцированные аденокарциномы. Но иногда встречаются случаи с относительно низкой дифференцировкой раковой ткани в глубоких слоях. Аденоматозная ткань нередко сохраняется, особенно в верхушке полипа на ножке, в котором развился инвазивный рак. Степень раковой инвазии подслизистого слоя варьирует от незначительной степени до массивного поражения (инфильтрации).
В случае полипов на ножке инвазия часто ограничивается верхушкой новообразования. Инвазия ножки встречается относительно редко. При плоских и изъязвлённых опухолях раковая инвазия нередко имеет массивный характер.
Диагностика
При озлокачествлении аденомы не наблюдается настораживающих изменений в клинической симптоматике. Однако при раннем инвазивном раке ректальное кровотечение встречается чаще, чем при доброкачественных аденомах. Ранний инвазивный рак может не сопровождатьсяПолип на ножке
Озлокачествление внутри полипа не сопровождается макроморфологическими изменениями на поверхности его верхушки. Ввиду этого эндоскопическая дифференциальная диагностика доброкачественной аденомы и инвазивного рака вряд ли осуществима, особенно при полипах небольшого размера.Инвазивный рак практически отсутствует в полипах менее 5 мм в диаметре, в то время как у полипов свыше 20 мм в диаметре индекс малигнизации достигает примерно 50% [8]. Иными словами, наличие длинной тонкой ножки внушает доверие в отношении доброкачественности аденомы.
Крупные полипы на короткой ножке имеют тенденцию быть неотличимыми от полиповидного рака, к тому же при крупных размерах верхушки полипа ножка может быть труднодоступной для осмотра. Для рака более вероятны интенсивная гиперемия и рыхлость поверхности верхушки с наличием контактной кровоточивости.
Наиболее важным моментом в отношении диагностики полипов является визуализация ножки, так как у явных раковых опухолей ножка всегда отсутствует.
Такие проявления как неправильная форма или дольчатость поверхности верхушки полипа не столь важны в диагностике полиповидного поражения. Они больше соотносятся с размером, а не характером опухоли.
Поэтому для полипов на ножке не столь важны данные о гистологическом строении, полученные до проведения полипэктомии. Эти полипы должны удаляться путём выполнения эндоскопической полипэктомии. Окончательную дифференцировку можно осуществить только с помощью гистологического исследования всего удалённого полипа.
Важно не забывать о том, что ранний инвазивный рак в полипах на ножке может метастазировать, особенно в тех случаях, когда раковая ткань прорастает шейку полипа.
Лимфатические сосуды толстой кишки, которые обнаруживаются в сочетании с мышечной пластинкой слизистой, сопутствуют также структурам, тянущимся в ножку полипа по направлению к верхушке новообразования. Таким образом, лимфатические сосуды имеются в верхушке опухоли сразу же под мышечной пластинкой слизистой, но никогда не обнаруживаются в более поверхностном слое [4]. Ввиду этого метастазы не могут исходить из опухоли, локализующейся в пределах слизистой оболочки. Но они могут появляться, если раковая опухоль прорастает мышечную пластинку слизистой оболочки.
Имеются определённые условия, при которых метастазирование, в случае полипов на ножке, будет распространённым:
- наличие раковых клеток в лимфатических сосудах внутри верхушки полипа;
- низкая дифференцировка карциномы;
- короткая ножка полипа в сочетании с инвазией рака, распространяющейся на шеечный отдел ножки.
Manhaimer [7] сообщает о случае метастазов в печень, исходящих из полипа на длинной ножке, содержащего небольшой фокус аденокарциномы.