KOU NAGASAKO
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Второй тип раннего инвазивного рака (на широком основании) представлен новообразованием в виде уплощённого возвышения. Иногда встречаются случаи опухолей с изъязвлением, в которых инвазия ограничивается подслизистым слоем.

Изъязвление полипа на широком основании — характерный признак инвазивного рака. Большинство инвазивных раков — высокодифференцированные аденокарциномы. Но иногда встречаются случаи с относительно низкой дифференцировкой раковой ткани в глубоких слоях. Аденоматозная ткань нередко сохраняется, особенно в верхушке полипа на ножке, в котором развился инвазивный рак. Степень раковой инвазии подслизистого слоя варьирует от незначительной степени до массивного поражения (инфильтрации).

В случае полипов на ножке инвазия часто ограничивается верхушкой новообразования. Инвазия ножки встречается относительно редко. При плоских и изъязвлённых опухолях раковая инвазия нередко имеет массивный характер.

Диагностика

При озлокачествлении аденомы не наблюдается настораживающих изменений в клинической симптоматике. Однако при раннем инвазивном раке ректальное кровотечение встречается чаще, чем при доброкачественных аденомах. Ранний инвазивный рак может не сопровождаться какой-либо симптоматикой, и в большинстве случаев его диагностика осуществляется случайно.

Полип на ножке

Озлокачествление внутри полипа не сопровождается макроморфологическими изменениями на поверхности его верхушки. Ввиду этого эндоскопическая дифференциальная диагностика доброкачественной аденомы и инвазивного рака вряд ли осуществима, особенно при полипах небольшого размера.

Инвазивный рак практически отсутствует в полипах менее 5 мм в диаметре, в то время как у полипов свыше 20 мм в диаметре индекс малигнизации достигает примерно 50% [8]. Иными словами, наличие длинной тонкой ножки внушает доверие в отношении доброкачественности аденомы.

Крупные полипы на короткой ножке имеют тенденцию быть неотличимыми от полиповидного рака, к тому же при крупных размерах верхушки полипа ножка может быть труднодоступной для осмотра. Для рака более вероятны интенсивная гиперемия и рыхлость поверхности верхушки с наличием контактной кровоточивости.

Наиболее важным моментом в отношении диагностики полипов является визуализация ножки, так как у явных раковых опухолей ножка всегда отсутствует.

Такие проявления как неправильная форма или дольчатость поверхности верхушки полипа не столь важны в диагностике полиповидного поражения. Они больше соотносятся с размером, а не характером опухоли.

Поэтому для полипов на ножке не столь важны данные о гистологическом строении, полученные до проведения полипэктомии. Эти полипы должны удаляться путём выполнения эндоскопической полипэктомии. Окончательную дифференцировку можно осуществить только с помощью гистологического исследования всего удалённого полипа.

Важно не забывать о том, что ранний инвазивный рак в полипах на ножке может метастазировать, особенно в тех случаях, когда раковая ткань прорастает шейку полипа.

Лимфатические сосуды толстой кишки, которые обнаруживаются в сочетании с мышечной пластинкой слизистой, сопутствуют также структурам, тянущимся в ножку полипа по направлению к верхушке новообразования. Таким образом, лимфатические сосуды имеются в верхушке опухоли сразу же под мышечной пластинкой слизистой, но никогда не обнаруживаются в более поверхностном слое [4]. Ввиду этого метастазы не могут исходить из опухоли, локализующейся в пределах слизистой оболочки. Но они могут появляться, если раковая опухоль прорастает мышечную пластинку слизистой оболочки.

Имеются определённые условия, при которых метастазирование, в случае полипов на ножке, будет распространённым:

  1. наличие раковых клеток в лимфатических сосудах внутри верхушки полипа;
  2. низкая дифференцировка карциномы;
  3. короткая ножка полипа в сочетании с инвазией рака, распространяющейся на шеечный отдел ножки.
Тем не менее, полипы на ножке с наличием в них инвазии редко дают метастазы, если рак локализуется только в пределах верхушки образования. В литературе имеется сообщения лишь о 20 подобных случаях [12].

Manhaimer [7] сообщает о случае метастазов в печень, исходящих из полипа на длинной ножке, содержащего небольшой фокус аденокарциномы.