РАННИЙ ИНВАЗИВНЫЙ РАК

До 1958 года считалось общепринятым, что колоректальный рак развивается из аденоматозных полипов, пока Spratt и соавт. [13] не высказали противоположное мнение о том, что аденомы в толстой кишке остаются от начала до конца простыми или изначально представляют собой карциномы.

Castleman и Kriscksteni [1] убеждённо поддержали мнение этих авторов.

Однако Grinnel и Lane [5], а также Morson [8,9] придерживаются противоположной точки зрения. В настоящее время фактически общепринято, что аденомы толстой кишки представляют собой предраковое изменение слизистой оболочки. Имеются убедительные доказательства того, что аденома — предшественник рака [6]:

1. Сосуществование инвазивного рака и аденом.
2. Фактическое отсутствие примеров раковых опухолей размером менее 5 мм, развившихся de novo, то есть на фоне нормальной слизистой оболочки.
3. Неоспоримый факт, что все больные САТК, которым не проводилось оперативное лечение, умирают от рака толстой кишки.
4. Чем крупнее аденома, тем чаще наблюдается её малигнизация.

Lane и Morson [8] подчёркивают, что подавляющее большинство колоректальных раков последовательно проходят в своём развитии стадию аденома — рак. Большинство колоректальных раков развиваются из аденоматозных полипов, проходя определенные стадии. Невозможно точно предсказать, какая из аденом разовьётся в рак, и когда это наступит.

Если большинство колоректальных раков развиваются из аденом, то наилучшим путём профилактики рака является своевременная диагностика аденом толстой кишки и их удаление.

В этой главе умышленно рассматриваются аденомы, содержащие ранний инвазивный рак. Существует несколько классификаций «раннего» колоректального рака:

1. Рак in situ или внутрислизистый рак (рак in situ — аденома, содержащая очаги клеточной дисплазии с явным отклонением от нормальной модели роста (неправильное деление, решетчатые зоны), но без признаков инвазии) [3].
2. Внутрислизистый рак — аденома, содержащая те же самые цитологические и гистологические нарушения, что и карцинома in situ, но с явными признаками инвазии, не выходящей за пределы мышечной пластинки слизистой [3].
3. Инвазивный рак, при котором инвазия ограничивается подслизистым слоем.
4. Рак, А по классификации Дьюка.

Внутрислизистые раки не метастазируют и их макроморфологическая дифференцировка от доброкачественной аденомы невозможна. Их визуальная картина доброкачественная, поэтому с клинической точки зрения эти новообразования не удаётся определить как ранний рак.

Классификация Дьюка основывается не на морфологических критериях, основное значение в ней уделяется поражению лимфатических узлов. Рак «А» по классификации Дьюка может иметь различную форму.

Не существует морфологических критериев для осуществления дифференцировки рака «А» по Дьюку от рака «В» или «С» по Дьюку. Поэтому классификация Дьюка не может служить основой морфологического диагноза.

В этой главе среди ранних раков выделены ранние инвазивные, при которых инвазия не распространяется за пределы подслизистого слоя (ранний инвазивный рак). Внутрислизистые раки исключены, так как были рассмотрены вместе с аденомами. Спектр ранних инвазивных раков широк и включает всё разнообразие форм от полипа на ножке до изъязвлённых опухолей. Среди них можно выделить три основных типа: на ножке, на широком основании и изъязвлённая опухоль. Полипы на ножке с наличием раковой инвазии в подслизистый слой, как правило, имеют крупные размеры, короткую ножку и внешне сравнимы с доброкачественными аденомами.