ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ

Общепринято считать, что сущность ишемического колита установил Boley [2], описавший его характерные клинические и рентгенологические признаки, а также проделавший эксперименты над животными.

Нарушение кровоснабжения приводит к разнообразным патологическим изменениям в кишечной стенке, которые по выраженности колеблются от минимальных преходящих воспалительных явлений до гангрены кишки. Сосудистая патология ободочной кишки может осложняться инфарктом или гангреной, но наиболее типичной является обратимая ишемия с последующим формированием стриктуры кишки или без таковой.

Martson [14] описал, в зависимости от степени тяжести, три формы заболевания: гангрена ободочной кишки, ишемическая стриктура и преходящий ишемический колит. Как ишемический колит наиболее общеизвестны две последние формы заболевания [12].

Последствия сосудистой окклюзии зависят от быстроты её начала, протяжённости вовлечённого в процесс сегмента кишки и эффективности коллатерального кровотока. Гангрена ободочной кишки, сопровождаясь некрозом на всю толщину кишечной стенки, проявляется в виде симптомокомплекса острого живота. Гангрена толстой кишки редко диагностируется до операции, поэтому показания для проведения ирриго- или колоноскопии, как правило, не устанавливаются.

Ишемическая стриктура образуется в результате пограничного состояния, при котором снижение артериального кровотока в ободочной кишке не приводит к некрозу на всю толщину кишечной стенки, но в то же время отсутствует полное восстановления повреждённых структур.

Преходящая форма ишемического колита является морфологическим отражением незначительно выраженной ишемии непостоянного характера. Воспаление в этом случае быстро купируется и завершается полным выздоровлением.

Негангренозный ишемический колит имеет характерную патоморфологию и особое клиническое течение, поэтому правильный диагноз можно поставить не ценой эксплоративной лапаротомии, а с помощью рентгенологического и эндоскопического обследования толстой кишки.

Патоморфология

Ишемическое поражение ободочной кишки имеет, как правило, сегментарный характер. При этом чаще всего имеется поражение сегмента на протяжении, скачкообразное поражение встречается редко. Несмотря на то, что поражаться могут различные сегменты, наиболее типичной локализацией поражения является сегмент вблизи селезёночного изгиба ободочной кишки.

Тем не менее, Wittenberg и др. [20] установили, что лишь в 15% наблюдаемых ими случаев поражение локализовалось в селезёночном изгибе, а в 80% — в дистальнее расположенных отделах. В поражённых сегментах наблюдается острое воспаление с изъязвлением слизистой или без такового. Язвы, как правило, поверхностные и имеют линейную форму.

Патологические изменения слизистой представлены широким спектром проявлений. Ишемия в течение минуты может не отражаться на архитектонике желез, но в то же самое время наблюдаются патологические изменения в собственной пластинке в виде капилляростаза с кровоизлияниями или без таковых, отёка и воспалительно-клеточной инфильтрации. При колите лёгкой степени наблюдается ишемической природы некроз поверхностных слоёв слизистой оболочки.

В случаях более выраженного ишемического поражения наблюдается структурный некроз слизистой и её внешний вид претерпевает значительные изменения. Зачастую на слизистой оболочке образуются псевдомембранозные наложения, состоящие из фибрина, слизи и клеточного детрита. По мере слущивания некротизированных эпителиальных клеток обнажаются крипты и строма, а также может образовываться воспалительная грануляционная ткань.

Основания язв представлены грануляционной тканью с расширенными капиллярами. Главным гистологическим признаком острого ишемического поражения является расширение подслизистого слоя с наличием кровоизлияний и отёка. Изменения в подслизистом слое являются причиной полиповидных выпячиваний, которые при рентгенологическом исследовании обусловливают симптом «отпечатка большого пальца».