Сегментарный колит

При большинстве колитов может наблюдаться сегментарный характер распространения поражения. Язвенный колит, по всей вероятности, является здесь единственным исключением. При язвенном колите диффузное воспаление всегда вовлекает в процесс прямую кишку и никогда не проявляется в виде истинного прерывистого поражения. Поэтому если слизистая прямой кишки визуально нормальная, то диагноз язвенного колита, учитывая данный факт, можно исключить [8]. До начала 60-х годов было опубликовано множество статей, описывающих сегментарное поражение при язвенном колите. С современное точки зрения большинство этих сегментарных поражений были болезнью Крона.

Известны случаи язвенного колита с щадящим поражением прямой кишки. При язвенном колите может наблюдаться полная ремиссия на протяжении прямой кишки или сегмента в середине зоны поражения (проявление скачкообразности поражения), в то время как в других поражённых отделах всё ещё протекает активный процесс.

Нечёткие границы между активным воспалением и «интактной» слизистой оболочкой, а также наличие характерных проявлений активной стадии язвенного колита позволяют заподозрить диагноз.

Последний верифицируется с помощью обнаружения непрерывного характера поражения при гистологическом исследовании биоптатов. Наличие резко обозначенной границы поражения типично для болезни Крона.

В сомнительных случаях крайне важны данные биопсии визуально нормальной слизистой оболочки. Если обнаруживаются гистологические признаки перенесённого воспаления, диагностика язвенного колита не вызывает затруднений. Именно установление непрерывного характера поражения является ключевым моментом в диагностике язвенного колита.

Напротив, при обнаружении в визуально нормальной слизистой правильного расположения и нормального количества желез облегчает диагностику болезни Крона. Однако довольно часто при болезни Крона в визуально нормальной слизистой оболочке обнаруживают интенсивную клеточную инфильтрацию собственной пластинки в сочетании с эпителиальными изменениями. Ввиду этого интерпретация гистологических признаков, обнаруженных в биоптатах, требует самой тщательной экспертной оценки.

Встречаются ли истинные случаи язвенного колита без поражения прямой кишки? На этот счёт было высказано множество противоречивых мнений. Morson [8] категорически отвергает существование таких состояний, когда НЯК проявляется истинным сегментарным поражением. Однако имеется несколько случаев, выказывающих наличие макроскопических признаков НЯК в сочетании с сегментарным характером распространения процесса [5,11,15]. Зачастую подобные случаи колита с течением времени оказывались всё-таки болезнью Крона.

Диффузное поражение

Для болезни Крона характерно прерывистое поражение. Однако довольно часто болезнь Крона может быть представлена в виде диффузного колита с поражением прямой кишки или без такового. Диффузный проктоколит Крона похож на язвенный колит и дифференциальная диагностика в данном случае затруднительна. Признаком, свидетельствующим в пользу болезни Крона является наличие резко обозначенной границы между диффузно поражённым и интактным сегментом.

Приблизительно у 50% больных с болезнью Крона прямая кишка интактная или отмечается минимальное вовлечение её в воспалительный процесс [1,14]. Более значимым с точки зрения дифференциальной диагностики является наблюдение противоположного характера, т. е. наличие ректальных поражений у некоторых пациентов с болезнью Крона [5]. Патологические проявления БК в прямой кишке зачастую имеют неоднородный, пятнистый характер с наличием промежуточных островков нормальной слизистой оболочки [7].

«Булыжная мостовая» в прямой кишке, а также диффузное воспаление, возникающее первично в прямой кишке, при болезни Крона встречаются довольно редко. У 60% пациентов из негрануломатозной подгруппы колита Крона при ректосигмоидоскопии были выявлены проявления, напоминающие язвенный колит [3].

Изолированные язвы при язвенном колите

При язвенном колите язвы всегда локализуются на фоне гиперемированной слизистой оболочки. Если обнаруживают язвы на фоне нормальной слизистой оболочки, диагноз язвенного колита можно исключить. Однако в единичных случаях язвы при язвенном колите выглядят изолированными. Это объясняется тем, что воспаление окружающей слизистой оболочки может стихать, в то время как заживление язв ещё не наступило.

Воспаление окружающей слизистой оболочки в этих случаях завуалировано и визуализируется с трудом.

Эндоскопическая оценка окраски слизистой оболочки способствует проведению дифференциальной диагностики. Гиперемия и кровоточивость слизистой помогают установить диагноз язвенного колита. Однако цвет поверхности слизистой оболочки иногда может вводить в заблуждение. В активной стадии болезни Крона может наблюдаться гиперемия прилежащей к язвам слизистой (Рис. 4–3, 4–4).