В настоящее время большинство случаев кишечного туберкулёза представляют собой вторичную инфекцию на фоне первичного поражения лёгких [1]. Первичный туберкулёз кишечника продолжает встречается, но редко. Наиболее частая локализация туберкулёзного поражения кишечника — илеоцекальная зона.
Быть может это обусловлено обилием лимфоидной ткани и наличием физиологического стаза в этой зоне. Частота возникновения туберкулёзной инфекции уменьшается как в проксимальном, так и дистальном направлении от илеоцекальной зоны. Поражение сигмовидной и прямой кишок, как правило, отсутствует, за исключением случаев обширного поражения кишечника.
Поражение лишь части ободочной кишки без вовлечения в процесс илеоцекальной зоны встречается редко. Поэтому диагностика изолированной туберкулёзной инфекции ободочной кишки может оказаться весьма трудной.
Ранее выделяли три разновидности кишечного туберкулёза: язвенный, гипертрофический и
В общих чертах кишечный туберкулёз характеризуется множественностью поражения и наличием язв. Большинство язв имеют изолированный характер,
Язва образуется в результате некроза и отторжения слизистой оболочки в зоне поражения лимфоидного аппарата. Поначалу язвы некрупные и нередко возвышаются над уровнем окружающей нормальной слизистой оболочки. По мере укрупнения язв наблюдается тенденция к увеличению их размера в поперечном направлении. Язвы также могут принимать разнообразные размеры и форму путём слияния. Однако продольные язвы встречаются при туберкулёзе исключительно редко, а если таковые имеются, то их протяжённость гораздо меньше, чем при болезни Крона. Глубина изъязвлений при кишечном туберкулёзе относительно незначительная, пенетрации в мышечный слой, как правило, не наблюдается. Края язв обычно возвышаются, отмечается их подрытость и клеточная инфильтрация.
Поверхность возвышающихся краёв туберкулёзной язвы напоминает потрескавшуюся кожу. Дно язвы зернистое, бородавчатое, что характерно для туберкулёза.
Туберкулёзные язвы обнаруживают тенденцию к быстрому заживлению даже без проведения специфической терапии. После заживления язв остаются различной выраженности рубцы, в зависимости от размеров и глубины язвенного дефекта. Поверхностные язвы могут заживать без образования рубцов. Глубокие язвы оставляют после себя отчётливые рубцы.
В результате своеобразного сморщивания рубцовой ткани образуются дивертикулы, особенно в слепой и восходящей кишках. В результате заживления поперечных (опоясывающих) язв образуются стриктуры, поэтому протяжённость стриктур незначительная по сравнению с таковой при болезни Крона. Часто наблюдаются множественные стриктуры.
Рассеянные или групповые воспалительные полипы являются типичными находками при кишечном туберкулёзе. В результате выраженного воспалительного полипоза может наблюдаться существенное изменение слепой кишки и проксимальной части восходящей ободочной кишки [51].
Микроскопические признаки кишечного туберкулёза включают утолщение кишечной стенки и наличие специфических гранулём. При этом заболевании в наибольшей степени вовлечён в процесс подслизистый слой [16]. Наблюдается расширение подслизистого слоя за счёт пролиферации соединительной ткани, клеточной инфильтрации, лимфоидной гиперплазии и отёка. Утолщение подслизистого слоя выражено обычно в меньшей степени, чем при болезни Крона. При длительном хроническом течении заболевания могут наблюдаться различные степени фиброза, который берёт начало в подслизистом слое и продолжается в мышечный слой [51]. Нередко в результате обширного фиброза наступает деструкция нормальных структур кишечной стенки.
В тяжёлых случаях воспаление приобретает трансмуральный характер. Туберкулёзные гранулёмы состоят из эпителиоидных клеток и гигантских клеток Ланганса, окружённых венчиком из лимфоцитов. Наличие казеоза является патогномоничным признаком туберкулёза.
Туберкулёзные гранулёмы характеризуются относительно крупными размерами и тенденцией к слиянию. Гранулёмы нередко заметны в непосредственной выстилке дна язвы, обусловливая его зернистость или бородавчатость.
Фиброз и гиалиноз окружающих тканей также является характерным признаком туберкулёзных гранулём. При кишечном туберкулёзе практически всегда вовлечены в процесс региональные лимфоузлы, некоторые из них подвергаются тотальному творожистому некрозу. Нередко диагноз TBC подтверждается благодаря наличию казеозного некроза лимфоузлов, в то время как в кишечной стенке обнаруживаются лишь признаки неспецифического воспаления [22, 52].
Признаки начинающегося выздоровления заключаются в регенерации слизистой оболочки, начинающейся с краёв язвы. Восстановление первоначального состояния слизистой оболочки происходит путём наползания эпителия из тубулярных желез.